首页新闻中心公司动态电子病历在线质控住院病案首页的缺陷分析

电子病历在线质控住院病案首页的缺陷分析

时间:2018-06-29

住院病案首页能够直接体现出医院的总体医疗水平,是医院统计数据的主要来源。同时,病案首页中的项目基本上涵盖了进行DRGs分组所需的全部信息,是实施DRGs付费和绩效考核的依据,更密切关系着医院的生存和发展。但在实际工作中,临床医师在病案首页填写过程中存在诸多填写不规范的现象,错项和漏项时有发生,导致病案信息失真,严重影响了病案首页数据的各方面应用。为规范医师对于病案首页的填写,某院利用电子病历在线质控系统自动保存的驳回记录,分析该质控模式下医师填写住院病案首页的主要错误,以期针对问题进行改进,进一步提高病案首页的数据质量。

1.资料与方法?

1.1
资料来源?
从某三级甲等综合医院的病案在线质控系统中导出 2018 年1月1 日-2018 年12月31日期间的出院病案首页信息中医师填写错误的质控驳回记录,共获得 18591 条信息,进行分类整理。

1.2
方法?
依托病案在线质控系统,按照《住院病案首页部分项目填写说明》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订第二版和《国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本》2011修订版的病案首页填写标准,由 2 名工作 5 年以上的资深编码员兼病案首页质控医师对某院2018年度的 55676 份出院病案首页进行逐份人工审核,发现错误则录入驳回原因及错误代码并驳回给医师返修直至审核无误后方能电子归档,其驳回原因及错误代码参考《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016 版)》文件中的附件 1 和附件 2 的质控内容来进行设定。

《住院病案首页数据质量评分标准》的文件中,规定了A、B、C、D4 类项目错误的扣分值分别为:4 分、2 分、1 分、0.5 分,以此来区分病案首页各个填写项目的重要程度。导出电子病历在线质控系统中病案首页主要错误记录共计15975 条,运用Microsoft Office Excel 2010 回顾性分析医师填写病案首页的错误情况。

2.结果

2.1
病案首页信息分类错误情况?
病案在线质控系统中因病案首页信息错误而驳回的 15975 条信息中,诊疗信息错误为11404条,构成比高达71.39%,而其中的常见错误主要集中在诊断手术或操作、入院病情、损伤中毒的外部原因这 4 个方面。其次就是患者基本信息错误,共有 3055 条记录,其构成比为 19.12%,主要是地址、邮编、职业、电话这4个方面的错误,见表 1。

 

2.2
病案首页项目类别错误情况?
因病案首页信息A、B、C、D类错误而驳回的14576条信息中,A 类信息错误为8666条,构成比为59.45%,其常见错误主要集中在主要诊断、其他诊断、主要手术或操作、离院方式这4个方面。其次是D类错误3392条, 其构成比为23.27%,其常见错误主要集中在地址、 邮编、职业、损伤中毒的外部原因这4个方面。另外,B类错误2108条,其构成比为14.46%,其常见错误主要集中在入院病情、病理诊断、其他手术或操作这3个方面,见表2。

 

2.3
病案首页主要错误情况?
2018 年各月病案首页主要错误的例数及其错误占比中,主要诊断错误占比最高,累计为6.45%;其次是其他诊断,占比为5.95%;再者就是入院病情,错误占比 2.3%,且各月累计错误占比一直呈居高不下。9 月1日起,编码字典由北京临床 V4.1 版更新为国家临床 V1.1 版,对医师选择基于分类的临床术语也造成了一定的影响,见表 3。

 

3.讨论

3.1
主要错误原因?
第一,没有全面深入地掌握病案首页的各项填写规范。医师通常习惯选择本科疾病作为主要诊断,遇到患者发生转科的情况就容易选错主诊。遇到复杂病例,不会应用《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中的主诊选择原则。医师填写其他诊断时,常遗漏现病史中涉及的疾病和临床表现、住院期间新发生或新发现的疾病和异 常所见以及对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。有的诊断书写不够客观,缺乏诊断依据。遇到一次住院处理了多种疾病的病例,医师所填的主要手术或操作常常与主要诊断不对应。遇到复杂术式,医师经常会遗漏其他手术信息。

另外,还会遗漏其他有创的操作,如胃插管减压、肠镜检查时做的肠息肉切除等。有的医师在填写损伤中毒的外部原因时,术语比较笼统。在填写入院病情时,按照自己对字面意思的理解去填。对于离院方式也常把非医嘱离院,错填为医嘱离院或者其他。

第二,不优先使用检索关键字或词的全面性检索方式。医师习惯直接输入简拼字母的方式从字典库中选择临床术语,因此经常出现笼统的术语名称,导致诊疗信息的不准确,进而影响 DRGs 分组结果与权重。

第三, 新入职和低年资医师对于 ICD 编码规则掌握不足。如该合并的诊断不合并,该分开的术语合在一起写,同时,对于临床版编码库中的术语和系统辅助性的提示,也不能很好地去应用。一个医院编码能力和水平不是短时间就能提高的,临床医师和编码员需要去熟悉和适应各种编码规则。

第四,基于分类术语的临床术语库还不够完善。当医师在临床版编码字典库中找不到适合的临床术语时,又不会通过放大归类的方式去找,就难免会随便找一条似是而非的术语,从而发生错误。

某院自 9 月份将基本贴近临床习惯的北京临床版 4.1 编码库更换为含有分类术语体系(00 码)的国标临床版 2.0 编码库之后,医师对于损伤中毒外部原因的编码术语库的使用就发生了严重的障碍,其错误发生率是之前的 25.8 倍。

3.2
改进措施
第一,对临床医师加强培训并强化考核。临床医师是病案首页填写的直接负责人,是提高病案首页数据质量的源头,因此加强对临床医师的培训,是病案首页质控工作的重中之重。各临床科室及其医师的病案首页数据质量应与科室绩效、职称晋升、年底评先评优挂钩,才能切实有效 地引起临床科主任、质控医师以及各住院医师的高度重视,从科室层面加强对病案首页填写质量的质控。对于新入职的医师,由医院主管部门进行病案首页专项培训,并对学习结果进行考核,考试合格后才可进入临床工作,不合格的则进入下一轮培训。

第二,进一步完善院内临床术语库。结合临床需求和有关国家标准,不断维护更新本院医师工作站中的临床术语库,并与病案统计系统中的国标 ICD编码库进行映射关联。

第三,进一步开发并完善医师填写病案首页的系统辅助功能。可以在电子病案首页的每一个填写项目上,添加与之对应的填写说明及示例,从而方便医师随时查看学习。还可以根据医师常见的填写错误,进一步设置病案首页相关联项目间的逻辑判断,将错误杜绝在源头,从而实现病案首页部分的填写项目在实施信息化环节质控下的零缺陷目标。

再者,有调查显示,我国病案编码员专职队伍建设薄弱,人员构成复杂,总体编码素质不高,编码错误率居高不下,直接影响到病案编码的利用价值。而社会整体对医学分类编码十分重视的美国,也同样面临疾病编码失误所带来的负面影响和损失。由此可见,由于疾病分类 编码跨专业的限制和复杂多样性等因素,尽管可以通过建立临床和编码员的沟通机制,通过对编码员和临床医师进行ICD相关知识的培训,但很难从根本上解决问题。因此,随着电子病案信息化、结构化的不断深入,研发AI智能编码系统也将成为未来的一种发展趋势。

第四,持续加强编码质控员的审核技能。有研究表明,培训医师并让医师使用编码辅助软件的方法,对于提高医师的ICD编码完整性的影响为38%,而对于医师的ICD编码准确性的影响却并不显著,医师在系统辅助下进行编码的准确度能够达到75%。另外,ICD编码系统的分类术语和临床术语之间的差异也会导致编码的不准确和不完整。另有研究证明,病例的复杂性与ICD编码的质量存在负相关。因此,编码质控员对疾病编码准确的影响很大,编码的审核和纠错是编码工作 的重中之重,所以在通过完善信息系统功能辅助医师通过选择临床术语进而自动生成匹配的ICD编码的同时,仍然需要不断加强编码质控员的编码审核技能,才能最终实现提高病案首页质量的目的。

总之,电子病历在线质控系统的应用,虽然可以通过在线实时的环节质控以及编码员与临床医师的高效密切协作,极大地保证病案首页的数据质量。但是,医师填写病案首页居高不下的错误率也 是不容忽视的,需要进一步针对主要问题加以改进,并针对该质控模式的特点,建立稳定、可持续的长效机制,同时密切注意各种潜在因素的不良影响,进而通过一系列举措,不断提高病案首页数据质量,为医院发展、国家医改提供全面准确的数据。

?来源:《中国病案》

内容版权归原作者所有,如有侵权请联系删除。谢谢!